|
Ссылки на комплекс лечебных мероприятий имеются в каждой
рубрике МКБ-10
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
6 августа 1999 г.
N 311
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА
"МОДЕЛИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И
ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ"
С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных
с психическими и поведенческими расстройствами с учетом
современных подходов к тактике ведения больных и унификации
оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить клиническое руководство
"Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств"
(приложение).
2. Руководителям органов управления здравоохранением
Российской Федерации организовать работу подведомственных
учреждений и подразделений в соответствии с клиническим
руководством "Модели диагностики и лечения психических и
поведенческих расстройств".
3. Руководителям территориальных лицензионно-аккредитационных
органов при проведении сертификации и лицензирования медицинской
деятельности руководствоваться указанными моделями диагностики и
лечения психических и поведенческих расстройств.
4. Департаменту организации медицинской помощи населению
(Карпеев А.А.) оказывать методическую помощь органам и учреждениям
здравоохранения по внедрению в их работу клинического руководства.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Вялкова
А.И.
Министр
здравоохранения
Российской Федерации
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 06.08.99 N 311
МОДЕЛИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
(КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО)
Под редакцией
проф. В.Н. Краснова и проф. И.Я. Гуровича
Москва, 1999
Составлено в Московском НИИ психиатрии Минздрава России
Под редакцией проф. В.Н.Краснова и проф. И.Я.Гуровича
д.м.н., проф. В.Н.Краснов Директор института
д.м.н., проф. И.Я.Гурович Зам. директора института
д.м.н., проф. Ю.И.Полищук Отделение психической патологии
д.м.н. Е.Е.Букатина позднего возраста
к.м.н. И.В.Григорьева
д.м.н. А.Л.Максутова Отделение психических
расстройств экзогенно -
органической природы и
эпилепсии
д.м.н., проф. С.Н.Мосолов Отдел терапии психических
д.м.н. В.В.Калинин заболеваний
к.м.н. Е.Г.Костюкова
к.м.н. Д.Ю.Вельтищев Отделение клинико -
биологических исследований
пограничных состояний
к.м.н. Н.Д.Кибрик Отделение сексопатологии
к.м.н. Л.А.Ермолина Отделение психической патологии
д.м.н. Н.М.Иовчук детского и подросткового
к.м.н. А.А.Кашникова возраста
к.м.н. Н.К.Сухотина
д.пс.н. И.А.Коробейников Отделение клинико -
д.м.н. Г.С.Маринчева психологических проблем
нарушений психического развития
д.пс.н., проф. В.М.Шкловский Отделение патологии речи
к.п.н. Т.Г.Визель;
Т.Е.Аханькова; Е.Д.Дмитрова;
О.В.Руднева; Т.В.Фридман,
Ю.А.Фукалов
к.пс.н. А.Б.Холмогорова Лаборатория клинической
психологии и психотерапии
к.м.н. А.Б.Шмуклер Отделение внебольничной
к.м.н. Л.Я.Висневская психиатрии и организации
к.м.н. Е.М.Кирьянова психиатрической помощи
к.м.н. В.Б.Голланд
В.А.Потапова
Ю.А.Окунькова
ВВЕДЕНИЕ
Понятие медицинского стандарта, в частности в области
психиатрической помощи, связано с обеспечением качества; качество
определяют как степень соответствия стандарту. Контроль за
качеством в медицине, в том числе в психиатрии, приобретает все
большее значение. Внедрение стандартов, преследующих цели
повышения уровня диагностики и лечения, соответствует не только
интересам потребителей помощи - пациентов и их семей, но и врачей
- практиков, поскольку позволяет им критически оценивать свои
действия и стремиться соответствовать требованиям современной
науки.
Стандарты качества распространяют на все аспекты оказания
психиатрической помощи - ее материальные ресурсы (структурное
качество), адекватность диагностических процедур и
терапевтического вмешательства (качество процесса) и соответствие
цели лечения (качество результата). Кроме того, стандарты должны
способствовать повышению показателей деятельности психиатрической
службы и соответствовать ее экономической эффективности.
Данное стандартизованное руководство выполняет пока более
узкую задачу, которая в то же время является центральной, - оно
представляет модели диагностических процедур и лечения психических
расстройств.
В литературе, касающейся стандартов, указывается, что
стандартизация диагностики и лечения в психиатрии является более
сложной по сравнению с другими медицинскими дисциплинами,
вследствие чего она сопровождается неизбежными упрощениями.
Важно также иметь в виду, что указанные модели в большей
степени имеют статус рекомендации, а не обязательного предписания.
Они жестко не ограничивают свободу врача в терапевтическом
процессе, являясь всегда необходимой предпосылкой для дальнейшей
индивидуализации с учетом возможности рациональных отклонений в
каждом конкретном случае. Они, во-первых, не должны превращать
врачебное искусство в "технику" и, во-вторых, не должны закрывать
доступ инновациям в лечении.
Обеспечение качества преследует цель достижения возможно более
высокого результата лечения, однако следует отметить, что
недостаточный результат еще не означает, что качественная помощь
не была обеспечена, поскольку на эффективность терапии в каждом
конкретном случае могут оказать влияние многие другие
дополнительные факторы. Вообще достижение во всех случаях
стопроцентного результата при соблюдении всех требований
стандартизованного руководства является нереальным.
Все эти условия и оговорки важны при использовании моделей в
практической деятельности; несомненно, однако, что их внедрение
должно привести к повышению уровня диагностики и лечения
психических заболеваний.
Настоящее руководство основано на Международной классификации
болезней 10 пересмотра (МКБ-10), которая введена в психиатрическую
практику в нашей стране с 1 января 1999 года. К психическим
расстройствам соответственно каждого кода относятся следующие
пункты:
1. Условия лечения: стационарное, полустационарное,
амбулаторное, включая показания, продолжительность.
2. Объем диагностических мероприятий: необходимые лабораторные
анализы, инструментальные обследования.
3. Лечение: фармакотерапия, психотерапия и социотерапия,
реабилитационные мероприятия.
4. Ожидаемые результаты лечения.
5. Мероприятия в случае, если результат не достигнут.
В связи с основным кодовым названием расстройства приводятся
данные в наиболее полном объеме: они относятся ко всем указанным в
этом разделе более дифференцированно представленным расстройствам.
В отношении последних, во избежание дублирования, информация
нередко дана редуцированно; она касается лишь тех пунктов, которые
особенно важны при данном расстройстве; в остальном следует
обращаться к данным в общем разделе.
Что касается фармакотерапии, то в большей части случаев
указывается предпочтительность той или иной группы препаратов
либо, когда это целесообразно, конкретно один или несколько
определенных препаратов. При этом обозначается, что в данном
случае адекватным является применение препаратов в малых, средних
или высоких дозах. Однако, в некоторых разделах, например,
касающихся лечения психических расстройств у детей, оказалось
целесообразным привести более подробный алгоритм терапии с
указанием конкретных препаратов, их доз, последовательности
применения, доз корректоров и пр. - с учетом особенностей
возрастного реагирования. Более детализированные указания
относятся и к геронтопсихиатрической практике.
Адресация к группам препаратов с близкими свойствами или
близкими по химическому строению обусловила необходимость
представить перечень препаратов, относящихся к нейролептикам,
антидепрессантам, транквилизаторам, ноотропам, корректорам в
соответствующих списках с указанием малых, средних и высоких доз,
а также в соответствии с особенностями их клинического действия,
что в случае необходимости позволит конкретизировать данные о
каждом рекомендуемом препарате. В списках препаратов и показаниях
для их применения приведены все средства, с помощью которых
обеспечивается в настоящее время качество лечения.
В то же время необходим учет экономического фактора в выборе
пути к достижению терапевтического эффекта; при этом следует,
однако, учитывать не только стоимость препарата, но также
возможное сокращение длительности пребывания пациента в
медицинском учреждении (стационар, полустационар), длительность
временной нетрудоспособности и другие непрямые затраты.
С одной стороны, исключение из рекомендуемых средств в данном
руководстве новых и наиболее эффективных препаратов стало бы
препятствием в совершенствовании лечения, достижении более
высокого терапевтического эффекта.
С другой стороны, в связи с нерегулярностью обеспечения
населения теми или иными лекарственными препаратами для проведения
адекватной терапии, необходима большая свобода в выборе средств,
исходя из того, что в случае необходимости потребуется наиболее
рациональная замена препарата из имеющегося в наличии арсенала.
Таким образом, с учетом реальной ситуации в обеспечении
психотропными средствами, при выборе препарата для назначения врач
должен исходить из того арсенала психотропных средств, который
имеется в наличии, учитывая в то же время рекомендации,
приведенные в данном руководстве.
Из списка психотропных средств исключены такие ранее широко
применявшиеся препараты как ОРАП, СЕМАП, ИМАП, которые в настоящее
время не поставляются в Россию. Это относится также к препарату
ФРЕНОЛОН.
В то же время такие отечественные антидепрессанты как АЗАФЕН
(пипофезин) и ПИРАЗИДОЛ (пирлиндол) не исключены из списков
психотропных средств, хотя они в настоящее время не производятся,
в связи с тем, что желательно их возвращение в клиническую
практику и что в ближайшем будущем не исключается.
Это относится и к обеспечивающим качество диагностики формам
инструментально - диагностического обследования. В данном
руководстве объем диагностических процедур представлен на уровне
современных требований, хотя известно, что
инструментально - лабораторное оснащение ряда психиатрических
учреждений такой объем обследования полностью обеспечить не в
состоянии. В подобных случаях объем и содержание диагностических
исследований ограничиваются возможностями имеющегося лабораторного
оборудования. В данном отношении модели обследования являются
стимулом для развития материально - технического обеспечения
учреждений. В амбулаторных и полустационарных условиях объем
лабораторно - диагностических исследований ограничивается в
основном имеющимися медицинскими показаниями.
Необходимо указать, что приведенные в руководстве сроки
лечения основаны только на заключении экспертов (фактических
данных по длительности лечения различных видов расстройств,
соответствующих кодам МКБ-10, еще нет), поэтому они не должны
использоваться для расчетов планируемых сроков пребывания больных
в стационарах, полустационарах и других показателей
психиатрической помощи.
Внедрение моделей диагностики и лечения психических и
поведенческих расстройств представляет собой начало поэтапного
процесса стандартизации, постепенно совершенствующегося и
охватывающего все стороны психиатрической помощи, включая систему
мониторинга и управления качеством. Использование моделей возможно
лишь при строгом соблюдении законодательства, действующего в
области здравоохранения и психиатрической помощи.
--------------------------------
+ "Крестиком" помечается код основной болезни по МКБ-10.
* "Звездочкой" помечен факультативный код, относящийся к
проявлениям болезни.
Назад в Лекции | Полный список рубрик МКБ